Testes de sensibilidade têm se mostrado útil, por orientar a escolha do antifúngico adequado

Nos dias atuais observa-se uma maior freqüência de infecções fúngicas, especialmente nos pacientes em risco, bem como a expansão da lista de patógenos potenciais. É fundamental que se tenha um monitoramento em relação às infecções fúngicas, especialmente entre pacientes internados em unidades de terapia intensiva, portadores de diferentes doenças degenerativas ou neoplásicas, submetidos a transplantes de órgãos, recém-natus prematuros, assim como pacientes com AIDS.

Há um crescimento das opções terapêuticas antifúngicas, na maioria das vezes usadas empiricamente, o que leva a uma modificação no perfil de sensibilidade/resistência dos fungos. Com o aumento da incidência de infecções graves por fungos, especialmente entre pacientes graves e ou imunodeprimidos, a utilização de testes de sensibilidade aos antifúngicos (fungigrama) tem se mostrado útil, na escolha do antifúngico adequado para os processos infecciosos causados por leveduras (Candida spp. e Cryptococcus neoformans).

Os antifúngicos comumente testados por meio do método de difusão do disco em meios específicos são: econazol, fluconazol, miconazol, cetoconazol, anfotericina B e nistatina. Se um fungigrama mostrar sensibilidade para fluconazol, este poderá ser usado com segurança, na maioria dos casos, evitando assim o uso empírico de drogas como a caspofungina, anfotericina B ou voriconazol.

Evidências mostram que Candida parapsolosis, Candida tropicalis e Candida albicans são as mais prevalentes no País. Espécies como Candida glabrata e Candida krusei, resistentes ao fluconazol, são menos prevalentes, o que dá segurança para o uso deste antifúngico. Como medida de controle e otimização terapêutica, recomendam-se culturas automatizadas, que permitirão a identificação das espécies de Candida, e uma melhor utilização dos antifúngicos.

Portanto, a escolha do antifúngico vai depender da epidemiologia da instituição e da gravidade do caso. Se a instituição apresenta incidência significativa de espécies fluconazol – resistentes ou se o paciente fez uso recente de fluconazol e o estado clínico do paciente é de sepse grave, a escolha do fluconazol, até que a identificação da espécie esteja disponível, poderá ser fatal.

Neste caso, anfotericina B, caspofungina ou variconazol poderão ser opções adequadas. A função renal ou o risco de deterioração é que vai determinar qual a melhor escolha. Após alguns dias, quando a identificação da espécie da Candida isolada estiver disponível e for sensível ao fuconazol, poderá proceder a um "descalonamento" da anfotericina B ou Caspofungina para fluconazol.

Mais da metade dos pacientes com candidemia (em torno de 70%), apresentam hemocultura negativa após 48/72 horas de tratamento adequado, sendo pois indicado colher hemoculturas de controle neste período. A maioria dos casos requer a retirada do cateter venoso central, sendo esta indicação menos precisa nos pacientes neutropênicos. Neste grupo, a fonte de candidemia muitas vezes é o intestino, particularmente nos pacientes com mucosite significativa, mas se houver persistência da candidemia, considerar o insucesso por não se ter retirado o cateter central, imunossupressão grave ou resistência fúngica.

Referências bibliográficas

• Pfaller MA et al. J. Clin. Microbiol. 2002;40:3551-7; Pfaller MA et al. J. Clin. Microbiol. 2001;39:3254-9; Rex JH NEJM 1994; 331:1325; Philillips P Eur JC Microbiol Inf D. 1997; 16:337; Anaissie EJ. Am J Méd. 1998; 104:238; Nguyen MH. 1995; 155:2429; Ostrosky-Zeichner L et al. 2003; Cunha, C.A. et al. Prática Hospitalar. 42:175177.